脑血管康复病历模板 本人一字一字敲得

一般情况:体温:37.0℃ 脉搏:64次/分 呼吸:18次/分 血压:120/90 mmHg

发育正常,营养良好,神志清楚,体位自主,面容正常

皮肤黏膜:皮肤粘膜色泽正常,皮肤湿度正常,皮肤弹性正常,无肝掌,无蜘蛛痣,无出血点,无淤斑,无皮疹,无皮下结节或肿块,无溃疡,无瘢痕,毛发分布正常。

浅表淋巴结:未及

头颅五官:头颅无畸形,眼睑正常,结膜正常,巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆,左2.5mm,右2.5mm,双侧对光反射灵敏。乳突无压痛,鼻窦无压痛,口唇红润,扁桃体无肿大。 颈部:颈部运动正常,颈部无抵抗,颈静脉正常,肝-颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,右侧颈动脉可及血管杂音。气管位置居中,甲状腺正常,甲状腺血管无杂音。

胸部:胸廓无畸形,胸壁静脉无曲张,胸骨无压痛。肺部呼吸运动度对称,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感,左肺叩诊清音,左肺下界位于腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间,右肺叩诊清音,右肺下界位于肺肝界右锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间,肺底移动度右侧10cm,左侧10cm。呼吸规整,左肺呼吸音清,右肺呼吸音清,左肺无啰音,右肺无啰音。心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左侧第4肋间锁骨中线内侧0.5cm。触诊心尖搏动正常,位置同上,无震颤,无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。

右(cm) 肋间 左(cm)

2 II 3

2 III 4

3 IV 5

V 7

左锁骨中线距前正中线:8cm

心率64次/分,心律齐,未及级杂音,S2正常,A2=P2,无S3,无S4,无额外心音。无心包摩擦音,无异常血管征。

腹部:腹部平坦,无肠型,无蠕动波,腹式呼吸存在,腹壁静脉无曲张,无瘢痕,无疝,腹壁柔软,无压痛,腹肌无紧张,无反跳痛。Murphy征阴性,肝脏未触及,脾脏未触及,腹部无包块,肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛,肠鸣音正常,4次/分,血管无杂音。

脊柱四肢:见专科。

神经系统:见专科。

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