伊春市跨省异地就医登记备案表

伊春市跨省异地就医登记备案表

伊春市跨省异地就医登记备案表单位名称:

姓名性别险种1.职工医保

2.城乡居民医保

3.城镇居民医保

4.新农合

身份证号码:

人员类别1.异地安置退休人员

2.异地长期居住人员

3.常驻异地工作人员

4.异地转诊人员

登记类别 1.新增 2.变更

社会保障号码

社会保障卡卡号

参保地

家庭住址

异地联系地址联系电话1联系电话2

转往省(市、区)

地区

(市、州)

县(区)

医疗机构

医疗机构名称医疗机构级别

本人

(被委托人)

签名

填表日期

经办机构: 经办人: 经办日期:

相关文档
相关主题
热门文档