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患者包玉霞,女性,41岁,已婚,南通通州人,工人。患者因"外伤致头部、腰部、右髋部疼痛4小时。"于2014-10-28-11:55入院。一、病例特点:1、中年女性。2、患者诉4小时前发生车祸被汽车撞倒摔伤,右髋部及头部着地,伤后即感头部、腰部、右髋部疼痛剧烈疼痛,活动障碍,不能正常站立、行走,感觉头痛头昏,无昏迷,恶心未吐出,无心悸胸闷,无胸腹痛,无血尿血便。被家属送来我


院急诊就诊,查头颅CT未见异常。胸部、腰椎及骨盆摄片未见明显骨折。现为进一步治疗,门诊拟"多处软组织损伤;头部外伤"收住入院。病来神清,精神萎,进食正常,小便正常,大便未解。3、既往体健。4、查体:T:36.3℃,P:68次/分,R20次/分,BP 140/86mmHg 神志清,精神萎,轮椅入病房,查体合作。全身皮肤黏膜正常。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软,两侧对称,甲状腺无肿大,气管居中,双肺呼吸音粗,未及干、湿罗音及哮鸣音。心率68次/分,心律欠齐,各瓣膜区未闻及杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。骨科检查:神志清,精神可,头颅未见畸形,颈部压痛不明显。脊柱生理弯曲存在,腰椎左旁压痛阳性,叩击痛阳性,腰部活动时疼痛受限。右髋部压痛阳性,右下肢纵向叩击痛阴性,。右髋"4"字征阴性。余肢体未检及异常。5、辅助检查:骨盆正位+胸片+腰椎正侧位DR片(2014-10-28,本院,No:153852)示:未见明显骨折。头颅CT(2014-10-28,本院,No:153852)示:颅骨未见骨折,颅内未见明显出血。腹部B超:未见异常。二、诊断与鉴别诊断:入院诊断:多处软组织损伤;头部外伤。诊断依据:1、患者因"外伤致头部、腰部、右髋部疼痛4小时。"入院。2、患者诉4小时前发生车祸被汽车撞倒摔伤,右髋部及头部着地,伤后即感头部、腰部、右髋部疼痛剧烈疼痛。3、查体:神志清,精神可,头颅未见畸形,颈部压痛不明显。脊柱生理弯曲存在,腰椎左旁压痛阳性,叩击痛阳性,腰部活动时疼痛受限。右髋部压痛阳性,右下肢纵向叩击痛阴性,。右髋"4"字征阴性。余肢体未检及异常。4、辅助检查:骨盆正位+胸片+腰椎正侧位DR片(2014-10-28,本院,No:153852)示:未见明显骨折。头颅CT(2014-10-28,本院,No:153852)示:颅骨未见骨折,颅

内未见明显出血。腹部B超:未见异常。鉴别诊断:病理性骨折: 患者有明确外伤史,否认其他系统肿瘤疾病史,摄片未见明显病理性骨折征象,故不予考虑。三、治疗计划:1、完善相关检查(三大常规,血型,肝肾功能电解质,出凝血功能,术前四项,心电图,胸片等)。2、完善腰椎CT等进一步检查。3卧床休息,

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